Imię i nazwisko  pracownika
 Warszawa, dn. ........................ 

						Pani
						Prof. dr hab. Maria Barcikowska - Kotowicz						Dyrektor
						Instytutu MDiK im. M. Mossakowskiego PAN
					w miejscu

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

Wnoszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze .......  tygodnia/tygodni,  w okresie  od dnia ……………... do dnia ............................. na moje dziecko……...........................…., ur. …………………………... .* 

*  urlopu ojcowskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika - ojca, składany w terminie nie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu.

.............................................................. 
podpis pracownika 

Podstawa prawna: Art. 182³ Kodeksu pracy