……………………………………………..			Warszawa, ………………………..
         komórka organizacyjna Instytutu

……………………………………………..

Do
Dyrektora Instytutu MD i K  PAN
w miejscu

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na przeprowadzanie doświadczeń na zwierzętach

Proszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzanie doświadczeń na zwierzętach

przez .............................................................................................................................................
			 (imię i nazwisko, stanowisko, jednostka organizacyjna)

Wniosek dotyczy wykorzystania następujących gatunków zwierząt:
.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

...............................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)