Dane ojca dziecka						Warszawa, dn. ................................

Oświadczenie ojca dziecka o braku zamiaru 
jednoczesnego korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że w okresie od dnia ....................... do dnia ..................... , nie będę korzystał             z urlopu wychowawczego.

								.....................................................
								            podpis ojca dziecka