Dane ojca dziecka						Warszawa, dn. ................................

Oświadczenie ojca dziecka 

Oświadczam, że w okresie od dnia ....................... do dnia ..................... , będę / nie będę korzystał  z urlopu rodzicielskiego*.

								.....................................................
								            podpis ojca dziecka

* niepotrzebne skreślić