Dane pracownika						Warszawa, dn. ........................

					Pani
					Prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska-Kotowicz
					Dyrektor
					Instytutu MDiK im. M. Mossakowskiego PAN
				w miejscu

Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego

Zgodnie z art. 1821a § 1 Kodeksu pracy zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w związku z urodzeniem się w dniu …………………… mojego dziecka …………………………………………………………
                                    (imię i nazwisko)

na okres od dnia ……………………….. do dnia ………………………………., w wymiarze …………….. tygodni, począwszy od dnia …………………………….. .
Jednocześnie informuję, że dodatkowy urlop macierzyński, udzielony w związku                     z urodzeniem się dziecka, zakończy się w dniu …………………….. .

						                          ..............................................................
								              podpis pracownika