Warszawa, dn. ........................ 

					Pani
					Prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska-Kotowicz
					Dyrektor
					Instytutu MDiK im. M. Mossakowskiego PAN
				w miejscu

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

Wnoszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w wymiarze 2 tygodni, począwszy od dnia ……………..., na moje dziecko ……………………………………………………………., ur. …………………………... .* 

*  urlopu ojcowskiego udziela się na pisemny wniosek pracownika - ojca, składany w terminie nie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu. 

.............................................................. 
podpis pracownika 

Podstawa prawna: Art. 182³ Kodeksu Pracy