W N I O S E K   U R L O P O W Y

Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Komórka organizacyjna ............................................................................................................
Proszę o udzielenie mi (zaznaczyć właściwy kwadrat):
ٱ urlopu wypoczynkowego 					
ٱ urlopu na żądanie (Art. 167 2 K. p.) 			
ٱ urlopu okolicznościowego  z tytułu ..........................................
ٱ opieki nad dzieckiem (Art. 188 K. p.) 			 
ٱ innego ...............................................				
w terminie od ............................ do .............................. w ilości dni ...............................
Zastępstwo pełnić będzie *) ...............................................................................................

..................................................... 			..............................................
         /podpis przełożonego/				        /podpis pracownika/

Warszawa, dn. .................................

*) dotyczy osób na stanowiskach kierowniczych