……………………………………………..			Warszawa, ………………………..
         komórka organizacyjna Instytutu

……………………………………………..

Do
Dyrektora Instytutu MD i K  PAN
w miejscu

WNIOSEK
o wyznaczenie osoby mogącej uczestniczyć
w doświadczeniach na zwierzętach

Proszę o wyznaczenie

.............................................................................................................................................
			 (imię i nazwisko, stanowisko, jednostka organizacyjna)

.............................................................................................................................................

w charakterze osoby mogącej uczestniczyć w doświadczeniach na zwierzętach                     z wykorzystaniem następujących gatunków:
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….

Wymieniona osoba posiada odpowiednie kwalifikacje do wykonywania doświadczeń na zwierzętach pod nadzorem specjalisty ........................................................................................,
						           (imię i nazwisko osoby nadzorującej)
wymagane ustawą z dnia 21 stycznia 2005 r. (Dz. U. Nr 33, poz. 289).

...............................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

O  Ś  W  I  A  D  C  Z  E  N  I  E

Oświadczam, że zapoznałam  / zapoznałem  się  z  treścią ustawy  z  dnia 21 stycznia 2005 r. o doświadczeniach na zwierzętach (Dz. U. Nr 33, poz. 289) i zobowiązuję się do przestrzegania przepisów regulujących wykonywanie doświadczeń na zwierzętach.

…………………………….					……………………………………
         (miejscowość, data)                                                                               (Podpis osoby mającej uczestniczyć 
                                                                                                                                     w  doświadczeniach)