pieczątka Zakładu/Pracowni						Warszawa, dn. 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU WYJAZDOWEGO
OKREŚLAJĄCY WARUNKI WYJAZDU ZA GRANICĘ PRACOWNIKA IMDiK PAN
NA OKRES POWYŻEJ 4 TYGODNI

1.	Imię i nazwisko pracownika wyjeżdżającego

2.	Miejsce pracy (Zakład/Pracownia)

3.	Kraj wyjazdu, termin pobytu

4.	Rodzaj urlopu: wypoczynkowy, bezpłatny. (wypełnia Dział Kadr)
wypoczynkowy 	(od - do)
bezpłatny 		(od - do)

5.	Świadczenia przysługujące pracownikowi

6.	Świadczenia przysługujące rodzinie pozostającej w kraju

7.	Potwierdzenie Działu Kadr o przysługującym urlopie wypoczynkowym

------------------------------------------				-----------------------------------------
podpis pracownika						podpis Dyrektora