Warszawa, dnia ......................

Do Działu 
Organizacji Badań Naukowych
w miejscu

Oświadczam, że pan/i ..........................................................................................

zatrudniony/a   w ......................................................................................................
			Nazwa Zakładu/ Pracowni

rozliczył/a  się z czasopism i książek wypożyczonych z biblioteki IMDiK.

							...........................................
							Kierownik BIBLIOTEKI