pieczęć Instytutu						Warszawa, dn. 

SKIEROWANIE NA WYJAZD ZA GRANICĘ NR .........../.............

do 		okres pobytu od		do		
	(kraj, miejscowość)

imię i nazwisko: 		

adres domowy  		

podstawowe miejsce pracy  		

adres		

tel. służb 		fax		e-mail		

stopień, ew. tytuł naukowy 		stanowisko		

specjalność naukowa 		nr paszportu		

Cel wyjazdu 

organizacje przyjmujące  		

charakter pobytu: **		badawczy,  szkoleniowy,  konferencja,  konsultacja, organizacyjny, 
				kontrakt,  prowadzenie wykładów,  inne 

pobyt w ramach:**		delegacji służbowej,  urlopu bezpłatnego

finansowanie pobytu:**	wyjazd na koszt: budżetu PAN (PAN), strony przyjmującej (SP), 
				koszt placówki - działalność statutowa, grant, inne (KP), koszt 
				własny (KW), w ramach wymiany bezdewizowej (WB).

------------------------------------------				----------------------------------------
	DYREKTOR							Delegowany

Koszty 
pobytu	diety dojazdowe		hotele		
	diety pobytowe		wpisowe		
	transport miejski		Razem koszty pobytu		
Transport	samolot, pociąg, autokar, inne 		klasa	Koszt transportu	
	trasa: 		finansuje:		
Łączny kalkulowany koszt wyjazdu:		

WNIOSKUJĘ			APROBUJĘ			ZATWIERDZAM

------------------------------		--------------------------------		-------------------------
Dyrektor BWZ PAN			Szef Kancelarii PAN			Prezes PAN

*	w przypadku wyjazdu do dwóch i więcej krajów należy wypełnić dwa i więcej skierowań
**	niepotrzebne skreślić